吴剑：跟着博士学做“肩周操”，缓解疼痛， 战胜疾病！

肩关节指上肢与躯干连接的部分，包括臂上部、腋窝、胸前区及肩胛骨所在的背部区域等身体很大的一部分。由关节盂和肱骨头构成，属球窝关节，是上肢最大、最灵活的关节。关节囊较松弛，附着于关节盂周缘和解剖颈。

肩关节是一个比较复杂的关节，有肩锁关节，胸锁关节，肩胛骨胸廓关节，盂肱关节，这些都是比较复杂的关节。

“肩周炎”顾名思义，就是“肩关节”、“周围”、“炎症”。肩周炎的炎症是肩关节周围软组织（肩袖）出现炎性水肿、渗出，从而出现无菌性炎症，以引起肩关节部位疼痛及肩关节活动明显受限为特征的一组症状。

引起发病的病因尚可能与下列因素有关:

（1）肩部原因 

①本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行性病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素； 

②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素；　　

③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；　

④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

（2）肩外因素

颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。

本病病程较长，根据病理过程，可分为急性期、粘连期和缓解期三个阶段。

粘连期（冻结期）：病期约4~12个月。急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，因而关节活动明显受限，若作被动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现“扛肩”现象。

缓解期：有两种趋向：通过治疗，肩部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除，功能恢复；部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻炼，致使肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至僵化，此时痛反而不明显。

（1）病史

1）多发生于中老年人，慢性起病或明显外伤史。

2）肩部酸痛、钝痛，一般不能说出关节痛的固定部位，严重时可放射到同侧上臂，夜痛明显，后期疼痛可减轻。

3）肩关节主、被动活动均受限，以外展、上举及内旋为主，但拉锯运动时不痛。

4）肩峰外、肱骨结节间沟、肩峰及肩峰后起码有一处以上压痛，后期伴三角肌萎缩，无关节冲击痛。

（2）临床症状

有肩部外伤、劳损或感受风寒史。

肩部疼痛：初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常因劳累和天气变化后诱发； 初期疼痛呈阵发性，后期逐渐发展为持续性，并逐步加重，昼轻夜重，甚至不能安寐；

肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛；疼痛可向颈部或肘部扩散。

功能障碍：肩关节各项功能均可受限；早期多因疼痛，后期多因广泛粘连；外展、内旋、后伸功能受限明显；出现“扛肩”现象；严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部，难以完成梳头、洗脸等动作；后期，肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩，肩关节活动严重受限，疼痛减轻。

（3）临床与实验室检查

压痛点：肩周炎的压痛点往往在肌肉的起点或止点，即肌腹与肌腱或肌膜的连结处附近，或者在肌或肌腱常与骨突摩擦的部位。压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌，冈上、下肌及三角肌萎缩。

肩关节功能检查：两侧对比原则

1）主动活动  被动活动

2）肩关节上举、外展、后伸、内旋、外旋  、环转

3）肩关节专有体征

最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肱二头肌长头肌腱腱鞘炎”、“肩袖损伤”、 “颈椎病”、 “关节盂唇损伤”、“冈上肌钙化性肌腱炎”等，上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异。

多种治疗方法可供选择，包括保守治疗和外科治疗。精准医疗，因此对于每一个具体的患者应该根据其临床特点采取个性化的治疗，以达到缓解疼痛、缩短病程、改善肩关节活动和功能的治疗目的。重点：功能的恢复！

提高痛阈，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变组织修复。改善肩关节活动为主，松解关节粘连滑利关节，促进关节功能康复。

（1）患者教育

对于所有门诊求诊的患者，健康教育都应是一项基本措施，建立信心，经过正规的合理治疗即可自行缓解。通过健康教育让患者对发病特点、持续时间和转归过程有所了解，这可以增强患者的信心、减轻焦虑以及增加对其它治疗的依从性，当然也有必要让患者了解治疗可以改善肩关节活动范围，但也可能永远无法恢复到以前的水平。

（2）运动疗法

运动疗法可以改善血液、淋巴循环，牵伸挛缩组织，松解粘连，扩大肩部活动范围，改善萎缩肌肉。

常用方法有：

1）仰卧位，患肢外展并屈肘，作肩内旋和外旋主动运动或助力运动；

2）训练肩部活动度，利用规律的反作用行CODMAN环绕训练和棒体操；

3）双手持体操棒或利用绳索滑轮装置由健肢帮助患肢作肩各轴位的助力运动；

4）双手握肋木下蹲，利用躯干重心下移作牵伸肩部软组织的牵伸练习；

5）利用肩轮等器械进行肩部主动运动；

6）利用哑铃作增强肩胛带肌肉的抗阻运动；

7）医疗体操：

①手指爬墙  ②背动作  ③抱颈  ④旋肩 ⑤展翅

（3）药物治疗

对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）是常见止痛药物，口服镇痛药合并物理治疗是临床上最常采用的保守治疗手段。由于炎症是患者主要的致病因素之一，理论上采用抗炎药物能够改善病情，研究表明口服类固醇激素能够短期内改善临床症状但是对改变病程并没有帮助，部分患者停药后出现了症状反弹。

（4）理疗

理疗的重点是：止痛、 消炎、防止粘连，预防肩关节功能障碍。

常用的理疗方式有温热疗法、高压氧、激光、放射疗法、磁场和超短波治疗、音频电疗法等等。但一些病程较长、 症状较重的患者仅靠理疗很难松解已粘连的肩部组织。所以在理疗后配合肩关节的功能训练， 使其在运动时进一步牵伸粘连和挛缩的肌肉，扩大肩关节的活动范围，使肩关节功能加速恢复。经临床应用的结果显示， 采用综合康复方法治疗能充分发挥各种治疗方法的特长， 从而提高疗效， 缩短疗程。

（5）中医治疗

慢性期可采用稍重手法，并结合被动运动，目的是缓解疼痛，松解粘连，扩大无痛活动范围，恢复肩胛带肌肉功能。常用手法主要为能作用到深层组织或带有被动运动性质的一些手法，如揉捏、拿法、运法、抖法等。

（6）封闭治疗

封闭治疗用药主要是麻醉药，如利多卡因、布比卡因等，故臂丛神经封闭也是作为一种局部麻醉或区域性麻醉方法而发展起来的新技术。痛点注射治疗使药物在患病部位发挥最大药理作用，选择注射点十分重要，常见的痛点有肩前结节间沟、喙突下内方、肩胛内上角、肱骨小结节、肩后大结节中下点、肩胛骨脊柱缘、肩胛骨腋窝缘中点、肩胛下角外侧等。

做肩部疼点注射前应询问病人有无药物过敏史，检查注射部位皮肤有无破损感染。 还应注意对患有糖尿病、消化道溃疡、活动性结核、高血压以及心脏病的病人要慎用或不用激素。此外，还应严格无菌操作，并注意进针的深度。

（7）手术治疗

a.关节镜下松解

在经过12周正规的保守治疗，症状没有明显改善或虽然有所改善但患者仍然无法耐受，可以考虑进行手术松解，关节镜下松解术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点而备受关注，临床研究表明对于一些顽固性患者，无论是原发性、糖尿病相关性或继发性肩周炎关节镜下松解都能取得良好的疗效。

b.开放手术松解
随着关节镜技术的发展，开放松解手术已经越来越少的被采用，但如果患者存在关节镜手术禁忌如不能耐受液体灌注，或者患者已经接受了关节镜松解效果不理想，或者是骨折手术以后的肩关节僵硬需要同时取出内固定装置或对畸形愈合的骨折进行矫形，或者患者存在广泛的关节外粘连，或者患者存在严重的肩胛下肌挛缩需要进行肩胛下肌延长，这些情况下可以考虑开放手术。